| 聲明 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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我們保證： ①本次備案遵守《中華人民共和國中醫藥法》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》和《醫療機構制劑注冊管理辦法（試行）》等法律、法規和規章的規定； ②備案內容及所有備案資料均真實(shí)、來(lái)源合法、未侵犯他人的權益； ③一并提交的電子文件與打印文件內容完全一致。 如有不實(shí)之處，我們承擔由此導致的一切法律后果。 |
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| 備案事項 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 備案類(lèi)型 | □首次 □變更 □年度報告 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 備案事由 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 制劑基本信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 制劑名稱(chēng) | 通用名稱(chēng) | 劑型 | 規格 | 有效期 | |||||||||||||||||||||||||||
| 漢語(yǔ)拼音 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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處方 （含輔料） |
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| 處方在本醫療機構是否具有5年以上（含5年）使用歷史 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
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處方中藥味是否存在 以下情形 |
含法定標準中標識有“劇毒”“大毒”及現代毒理學(xué)證明有明確毒性的藥味 | □是 | □否 | 備注 | |||||||||||||||||||||||||||
| 含有十八反、十九畏配伍禁忌 | □是 | □否 | |||||||||||||||||||||||||||||
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配制工藝 （含輔料） |
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| 功能主治 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 用法用量 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 輔料信息 | 名稱(chēng) | 生產(chǎn)企業(yè) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 執行標準 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 包裝材料信息 | 名稱(chēng) | 生產(chǎn)企業(yè) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 執行標準 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 備案機構信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 名稱(chēng) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 《醫療機構執業(yè)許可證》 | 登記號 | 有效期限 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 《醫療機構制劑許可證》 | □有 |
有無(wú)此 配制范圍 |
□有 | 編號 |
有效 期限 |
年 月 日至 年 月 日 |
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| □無(wú) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □無(wú) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 制劑配制信息 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 是否委托配制 | □否 | 制劑配制地址 | |||||||||||||||||||||||||||||
| □是 | 制劑配制單位名稱(chēng) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 《醫療機構制劑許可證》 | □是 | 編號 | 有效期限 |
年 月 日至 年 月 日 |
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| 《藥品生產(chǎn)許可證》 | □是 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 制劑配制地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系人 | 電話(huà) | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 制劑配制單位法人代表 | （簽字） |
?。ü拢?br /> 年 月 日 |
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| 備案變更信息（變更備案時(shí)填寫(xiě)） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 序號 | 歷次備案號 | 變更時(shí)間 | 變更內容 | 變更原因概述 | |||||||||||||||||||||||||||
| 年度報告信息（年度報告時(shí)填寫(xiě)） | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 報告年度 | 年 月 日 至 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 配制的總批次數： | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 內控制劑標準全檢不合格的批次數： | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用數量： | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 變更情形匯總 | 變更內容 | 變更時(shí)間 | 對應的備案號 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 不良反應監測情況 |
不良事件/ 反應報告 |
□有 | 報告例數： | ||||||||||||||||||||||||||||
| □無(wú) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 風(fēng)險控制主要措施 | □有 | 主要措施： | |||||||||||||||||||||||||||||
| □無(wú) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 備案資料 | 有 | 無(wú) | 無(wú)需 | 備注 | |||||||||||||||||||||||||||
| □《醫療機構應用傳統工藝配制中藥制劑備案表》原件 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □制劑名稱(chēng)及命名依據 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □立題依據和目的、同品種及其他劑型中藥制劑的市場(chǎng)供應情況 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □證明性文件 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □標簽及說(shuō)明書(shū)設計樣稿 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □處方組成、來(lái)源、理論依據以及使用背景情況 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □詳細的配制工藝及工藝研究資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □質(zhì)量研究的試驗資料及文獻資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □制劑的內控標準及起草說(shuō)明 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □制劑的穩定性試驗資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □連續3批樣品的自檢報告書(shū) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □原、輔料的來(lái)源及質(zhì)量標準，包括藥材的基原及鑒定依據、前處理、炮制工藝、有無(wú)毒性等 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □直接接觸制劑的包裝材料和容器的選擇依據及質(zhì)量標準 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □主要藥效學(xué)試驗資料及文獻資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □單次給藥毒性試驗資料及文獻資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □重復給藥毒性試驗資料及文獻資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □變更研究資料 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □變更情形年度匯總 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □質(zhì)量情況年度分析 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □使用、療效情況年度分析 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| □不良反應監測年度匯總 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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□其他資料： 具體資料名稱(chēng)： |
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| 備案負責人 | 職位 | 電話(huà) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 聯(lián)系人 | 職位 | 電話(huà) | 傳真 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | （簽名） |
（加蓋公章處） 年 月 日 |
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| 申請內容 |
我單位申請取消（制劑名稱(chēng)） 等 個(gè)傳統中藥制劑備案號，詳見(jiàn)附件。 |
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| 申請取消理由 |
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| 醫療機構名稱(chēng) | |||
| 醫療機構地址 | |||
| 聯(lián)系人 | 聯(lián)系電話(huà) | ||
| 法人代表 |
（簽字及公章） 日期： 年 月 日 |
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| 轄區區局（直屬分局）審查意見(jiàn) |
單位名稱(chēng)： 日期： 年 月 日 （單位公章） 經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話(huà)： |
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| 序號 | 制劑名稱(chēng) | 備案號 | 劑型 | 規格 |
| ? |
